Opieka medyczna nad kobietą w ciąży

Zapewnienie prawidłowego przebiegu ciąży i porodu to jedno z podstawowych zadań opieki położniczej. W trosce o zdrowie kobiety i jej dziecka ustalono szczegółowy harmonogram badań wykonywanych u ciężarnej, w skład których wchodzą: wizyty lekarskie, badania laboratoryjne oraz badania USG.

W trakcie przebiegającej fizjologicznie (prawidłowo) ciąży kobieta spodziewająca się dziecka powinna odwiedzić lekarza prowadzącego 8-10 razy. Oczywiście nie jest to liczba stała i zależy ona od przebiegu ciąży oraz od potrzeb danej kobiety.

Oto jak powinna wyglądać opieką nad ciężarną:

I WIZYTA (przed 10 tyg. ciąży - najlepiej między 7 a 8 tyg. ciąży)*

W trakcie I wizyty lekarz powinien przeprowadzić bardzo dokładny wywiad z pacjentką oraz rzetelnie ją zbadać.

W skład badania wchodzą:

• badanie internistyczne z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi;
• badanie ginekologiczne: zarówno we wzierniku, jak i zestawione (dwuręczne); - badanie gruczołów sutkowych;
• pomiar wzrostu i masy ciała;
• badanie cytologiczne, jeśli nie było wykonane w okresie ostatnich 6 miesiący;
• ocena pH wydzieliny pochwowej.

Na podstawie zebranych informacji i przeprowadzonego badania lekarz określa ryzyko ciążowe.

W czasie pierwszej wizyty kobieta powinna również otrzymać zalecenia dietetyczne oraz dotyczące zdrowego stylu życia. Dodatkowo powinna zostać poinformowana o możliwości wykonania badań w kierunku wad genetycznych**.

Badania dodatkowe (obowiązkowe/zalecane) wykonywane na pierwszej wizycie:

• grupa krwi i Rh, przeciwciała odpornościowe;
• morfologia krwi;
• badanie ogólne moczu;
• badanie stężenia glukozy we krwi na czczo;
• badanie w kierunku kiły (np. WR, odczyn VDRL);
• badanie w kierunku HIV (przeciwciała anty-HIV) oraz HBV i HCV (wirusowe zapalenie wątroby typu B i C);
• badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki;
• konsultacja stomatologiczna.

Warto zaznaczyć, że nie wszystkie wymieniane badania są finansowane ze środków publicznych, co oznacza, iż za niektóre trzeba zapłacić z własnej kieszeni.

II WIZYTA (11 - 14 tydz. ciąży)*

Lekarz przeprowadza:

• wywiad z pacjentką;
• badanie internistyczne;
• badanie ginekologiczne, we wzierniku i zestawione (dwuręczne);
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• pomiar masy ciała;
• ocenę ryzyka ciążowego.

Badania dodatkowe (obowiązkowe/zalecane):

• badanie ogólne moczu;
• badanie w kierunku wad płodu uwarunkowanych genetycznie (test podwójny)**;
• badanie ultrasonograficzne***.

III WIZYTA (15 - 20 tydz. ciąży)*

Lekarz przeprowadza:

• wywiad z pacjentką;
• badanie ogólnointernistyczne;
• badanie ginekologiczne, we wzierniku i zestawione (dwuręczne);
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• pomiar masy ciała;
• ocenę ryzyka ciążowego.

Badania dodatkowe (obowiązkowe/zalecane):

• badanie ogólne moczu;
• morfologia krwi + przeciwciała anty-Rh;
• badanie w kierunku wad płodu uwarunkowanych genetycznie (test potrójny)**.

IV WIZYTA (21 - 26 tydz. ciąży)*

Lekarz przeprowadza:

• wywiad z pacjentką;
• badanie ogólnointernistyczne;
• badanie ginekologiczne, we wzierniku i zestawione (dwureczne);
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• ocenę czynności serca płodu;
• pomiar masy ciała;
• ocenę pH wydzieliny pochwowej;
• ocenę ryzyka ciążowego.

Badania dodatkowe (obowiązkowe/zalecane):

• badanie ogólne moczu;
• badanie ultrasonograficzne***;
• u kobiet z ujemnym wynikiem badanie w kierunku toksoplazmowy w I trymestrze - powtórzenie badania;
• badanie stężenia glukozy we krwi na czczo i 2 godziny po doustnym podaniu 75g glukozy - tzw. test tolerancji glukozy (w 24 - 28 tyg. ciąży).

V WIZYTA (27 - 32 tydz. ciąży)*

Lekarz przeprowadza:

• wywiad z pacjentką;
• badanie ogólnointernistyczne;
• badanie ginekologiczne, we wzierniku i zestawione (dwuręczne);
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• ocenę czynności serca płodu;
• pomiar masy ciała;
• ocenę pH wydzieliny pochwowej;
• ocenę ryzyka ciążowego.

Badania dodatkowe (obowiązkowe):

• badanie ogólne moczu;
• morfologia;
• przeciwciała odpornościowe;
• badanie ultrasonograficzne***.

VI WIZYTA (33 - 37 tydz. ciąży)*

Lekarz przeprowadza:

• wywiad z pacjentką;
• badanie ogólnointernistyczne;
• badanie położnicze oraz we wzierniku i zestawione;
• ocenę wymiarów miednicy;
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• ocenę czynności serca płodu;
• pomiar masy ciała;
• badanie piersi;
• ocenę pH wydzieliny pochwowej.

Badania dodatkowe (obowiązkowe/zalecane):

• badanie ogólne moczu;
• morfologia;
• wymaz z przedsionka pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców Beta-hemolizujących;
• w grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia:
  • badanie w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV)
  • badanie w kierunku HIV;
  • badanie w kierunku kiły (np. odczyn VDRL).

VII WIZYTA (38 - 39 tydz. ciąży)*

Lekarz wykonuje:

• wywiad z pacjentką;
• badanie ogólnointernistyczne;
• badanie położnicze;
• ocenę czynności serca płodu;
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• pomiar masy ciała;

Badania dodatkowe (obowiązkowe):

• badanie ogólne moczu.

VIII WIZYTA (około 40 tyg. ciąży)*

Lekarz wykonuje:

• wywiad z pacjentką;
• badanie ogólnointernistyczne;
• badanie położnicze;
• badanie we wzierniku i zestawione (dwuręczne);
• ocenę czynności serca płodu;
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
• pomiar masy ciała.

Badania dodatkowe (zalecane):

• badanie KTG (kardiotokografia - monitorowanie akcji serca płodu oraz jednoczesna kontrola czynności skurczowej mięśnia macicy);
• badanie ultrasonograficzne (ocena ilości płynu owodniowego, ocena masy płodu).

*podane w nawiasach tygodnie ciąży są wartościami przybliżonymi, szczegółowy harmonogram ustala lekarz wraz z pacjentką, jest on też zależny od przebiegu ciąży.

**Do badań, które pomagają ocenić ryzyko urodzenia dziecka z wadą genetyczną należą:

1. każde badanie USG, szczególnie to wykonywane pomiędzy 11 a 14 tygodniem ciąży;
2. wykonywany między 11 a 14 tyg. ciąży test podwójny: PAPP-A + βhCG (ocena stężenia białka PAPP-A; ang. Pregnancy-Associated Plasma Protein A - białko A związane z ciążą; ocena stężenia βhCG; ang. human Chorionic Gonadotropin - ludzka gonadotropina kosmówkowa frakcja β - frakcja hCG obecna we krwi);
3. wykonywany między 15 a 20 tyg. ciąży test potrójny: βHCG, Estriol, AFP (ocena stężenia βhCG; ang. human Chorionic Gonadotropin - ludzka gonadotropina kosmówkowa frakcja β - frakcja hCG obecna we krwi, ocena stężenia Estriolu - jednego z żeńskich hormonów płciowych; ocena stężenia AFP - ang. alpha-fetoprotein - białko płodowe alfa).

Badania te są badaniami nieinwazyjnymi.

Badania 2. i 3. przeprowadza się poprzez określenie stężenia tych substancji we krwi matki.

Jeśli wyniki powyższych badań są nieprawidłowe wskazane jest przeprowadzenie badań inwazyjnych celem określenia kariotypu płodu.

***Schemat badań USG jest następujący:

• USG położnicze do 10 tygodnia ciąży (niestandardowe - wykonywane jest wyłącznie w przypadku, gdy występują niepokojące objawy kliniczne oraz ze wskazań lekarskich);
• USG między 11 - 14 tygodniem ciąży (zawiera m. in. ocenę ryzyka wystąpienia wad genetycznych u płodu);
• USG rozwoju ciąży połówkowe 18-22 tyg. ciąży;
• USG rozwoju ciąży 28-32 tyg. ciąży;
• USG końca ciąży około 40 tyg. ciąży (niestandardowe - tylko w wybranych przypadkach).

Opracowała:

Lek. med. Marzena Jankowska
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
ul. Banacha 1a, Warszawa

Na podstawie:

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu, zespół ekspertów. Ginekologia po Dyplomie 2008/II/01/wydanie specjalne.
2. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej. Ginekologia Polska 2009; 80(5): 390-393.
3. Bręborowicz GH, Położnictwo i ginekologia, PZWL, 2010.

Data utworzenia: 2011-09-20

Data aktualizacji: 2011-09-20

2011-09-EDU-1904