Słowo mammografia powstało z połączenia dwóch łacińskich słów: "mamma" oznaczającego sutek oraz "graphia" tłumaczonego jako opisywanie. Mammografia jest nieinwazyjnym badaniem polegającym na prześwietleniu piersi niską dawką promieni rentgena (RTG). Badanie to ma na celu wczesne wykrycie nieprawidłowych zmian w gruczole piersiowym, a w szczególności zgrubień i guzków niewyczuwalnych w badaniu dłońmi. Mammografia jest badaniem przesiewowym (profilaktyka wtórna), czyli działaniem diagnostycznym, które ma na celu wykrycie raka piersi we wczesnym, bezobjawowym stadium rozwoju. Wykrycie raka piersi we wczesnym stadium rozwoju daje szansę na jego całkowite wyleczenie (u ok. 90% pacjentów), co najczęściej nie jest możliwe w przypadku rozpoznania tej choroby na bardziej zaawansowanym etapie. Rak piersi, od wielu lat jest w czołówce przyczyn zgonów z powodu nowotworów u kobiet w Polsce (pierwsze lub drugie miejsce) i to pomimo prowadzenia szeroko zakrojonego, bezpłatnego (finansowanego ze środków publicznych) programu wczesnego wykrywania. Udowodniono, że stosowanie badań przesiewowych (mammografii) zmniejsza śmiertelność z powodu raka piersi o 25%-30% u kobiet w wieku 50-69 lat. Wyniki badań przesiewowych i korzyści z nich wynikające dla kobiet w wieku 40-49 lat są niejednoznaczne.
Pamiętać jednak należy, że to przede wszystkim od samych kobiet zależy, czy i w jakim stopniu zaawansowania zostanie rozpoznany rak piersi. Z tego też względu zaleca się regularne wykonywanie badań mammograficznych. Obecnie tylko niewielki odsetek kobiet w Polsce zgłasza się na to badanie np. w 2007 roku na 2,7 mln zaproszeń wysłanych do pacjentek przez NFZ, mammografię wykonało tylko 23,5%.
Można rozpocząć regularne badania mammograficzne po ukończeniu 40 roku życia, zaleca się ich wykonywanie u kobiet ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi (tzn. obecnością czynników ryzyka raka piersi u danej pacjentki - szczegóły patrz niżej).
Zgodnie z amerykańskimi, europejskimi i polskimi wytycznymi, mammografia, jako badanie przesiewowe (przeprowadzane u zdrowych kobiet, bez jakichkolwiek objawów), obowiązkowo powinna być wykonywana u wszystkich kobiet w wieku 50-69 lat i powtarzana co 2 lata.
W Polsce dla kobiet ubezpieczonych, z ww. grupy wiekowej badanie jest bezpłatne (finansowanym przez NFZ) i nie wymaga posiadania skierowania. Adresy ośrodków, gdzie można wykonać badanie można znaleźć w internecie pod adresem: http://www.profilaktykaraka.coi.waw.pl/cokpiersi/mammo/index.php?strona=gdzie_zrobic_mammografie.
Mammografię, dla pełniejszego obrazu i łatwiejszej oceny, wykonuje się dla każdej piersi w dwóch projekcjach (ułożeniach): skośnej i pionowej.
Nieprawidłowy wynik badania mammograficznego (wykrycie zmiany w gruczole piersiowym) nie musi oznaczać wykrycia raka piersi (nowotworu złośliwego). Tylko ok. 10% zmian rozpoznanych w badaniu przesiewowym po wykonaniu dalszej diagnostyki okazuje się nowotworem złośliwym.
Jako uzupełnienie badania mammograficznego/pogłębienie diagnostyki wykonuje się badanie USG piersi i/lub biopsję (pobranie zmienionej tkanki/komórek i ich ocena pod mikroskopem).
Mammografia może być również badaniem diagnostycznym (stosowanym w celu potwierdzenie/wykluczenia obecności choroby w przypadku występowania objawów lub zmian wyczuwalnych w badaniu dłońmi), wtedy nie ma ograniczeń wiekowych do jej stosowania.
Pamiętać jednak należy, że u niektórych kobiet mammografia ma niewielką wartość diagnostyczną/przesiewową np. u młodych kobiet (przed 35 rokiem życia) i u kobiet w okresie przekwitania stosujących leki hormonalne jako tzw. hormonalna terapia zastępcza (HTZ).
Kobiety młode zdecydowanie rzadziej chorują na raka piersi - ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem i znacząco zwiększa się po 50 roku życia. Ponadto, podobnie jak u kobiet w okresie przekwitania stosujących HTZ, struktura ich gruczołów piersiowych ma większą gęstość, jest bardziej "zbita" ("gruczołowa"), w związku z tym mammogramy wykonane u tych kobiet są trudniejsze do oceny.
Mammografia jest badaniem radiologicznym, które wiążę się z otrzymaniem niewielkiej, ale jednak, dawki promieniowania. Z tego względu przeciwwskazaniem do jej wykonania jest ciąża.
Kto jest w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia raka piersi?
Oczywiście każda kobieta jest narażona na wystąpienie choroby a ryzyko rośnie wraz z wiekiem. Jednakże istnieje szereg innych czynników, które to podstawowe ryzyko dodatkowo zwiększają. Pacjentki z tej grupy muszą być objęte szczególną obserwacją onkologiczną.
Wśród dodatkowych czynników ryzyka wyróżniamy:
- Rak piersi w przeszłości;
- Raka piersi w rodzinie;
- Czynniki dziedziczne/genetyczne (obecność mutacji genu BRCA1 i BRCA2);
- Czynniki hormonalne (stosowanie HTZ i doustnych środków antykoncepcyjnych);
- Czynniki dietetyczne (otyłość - dotyczy tylko kobiet po menopauzie);
- Spożywanie dużych ilości alkoholu;
- Bezdzietność;
- Późne urodzenie dziecka (> 35 roku życia);
- Wczesna pierwsza miesiączka (< 12 roku życia);
- Późna menopauza (> 55 roku życia);
- Obecność łagodnych chorób piersi w przeszłości.
Samokontrolne badanie piersi
Kolejnym elementem profilaktyki raka piersi, poza mammografią jest tzw. samokontrola piersi, czyli badanie swoich piersi przez samą pacjentkę.
Choć nie udowodniono w badaniach klinicznych, że samokontrola piersi zmniejsza ryzyko śmierci z powodu raka piersi, to jednak w warunkach polskich większość pacjentek zgłasza się do poradni specjalistycznej po zaobserwowaniu lub wyczuciu niepokojących zmian po samokontroli swoich piersi.
W sytuacji relatywnie niewielkiego odsetka kobiet uczestniczących w Polsce w badaniach mammograficznych samokontrola piersi pozostaje podstawowym badaniem przesiewowym w kierunku raka piersi.
Prawidłowy sposób przeprowadzenia badania ilustruje poniższy fikcyjny list od lekarza do pacjentki.
"Droga Pani,
Każda kobieta powinna regularnie, najlepiej raz miesiącu (2-3 dni po miesiączce, a jeśli już nie miesiączkuje w wybranym dniu miesiąca) sama badać swoje piersi.
W celu samooceny piersi proszę znaleźć w domu dobrze oświetlone pomieszczenie z lustrem. Następnie stanąć przed lustrem i obserwować swoje piersi. Unieść ręce do góry i sprawdzić, czy piersi są symetryczne, czy ich skóra jest gładka, czy nie ma na niej rozszerzonych naczyń krwionośnych lub innych niepokojących zmian.
Oglądanie należy powtórzyć w pozycji z dłońmi opartymi na biodrach.
Po dokładnym obejrzeniu powinno się sprawdzić czy w piersiach nie wystąpiły żadne zgrubienia, które wcześniej nie występowały - piersi należy badać opuszkami palców, lekko uciskając i wykonując koliste ruchy. Następnie trzeba ucisnąć brodawki, aby sprawdzić czy nie wydobywa się z nich żadna wydzielina.
Jeśli zauważy Pani cokolwiek co wzbudza niepokój, bardzo proszę jak najszybciej zgłosić się do lekarza.
Proszę pamiętać, że zawsze może Pani poprosić o badanie piersi swojego ginekologa lub lekarza pierwszego kontaktu.
Z wyrazami szacunku,
Twój Lekarz."
Opracowała:
Lek. med. Marzena Jankowska
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
ul. Banacha 1a, Warszawa
Na podstawie:
- Bręborowicz GH i wsp. Położnictwo i ginekologia, PZWL, 2010
- Populacyjny program wczesnego wykrywania raka piersi w Polsce.
http://www.nfz.gov.pl/profilaktyka/programy.php?pr=1, http://profilaktykaraka.coi.waw.pl/
- Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi 2003.
http://e-onkologia.am.wroc.pl/docs/kodeks_walki_z_rakiem_pacjenci.pdf
- Poradnik dla pacjentki - badania przesiewowe piersi.
http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/nhsbsp-pocket-guide-2008.pdf
Data utworzenia: 2011-10-11
Data aktualizacji: 2011-10-11
2011-10-EDU-1974
Wszyscy zdajemy sobie doskonale sprawę, jak ważna jest profilaktyka, czyli wszystkie działania, które mają pomóc w utrzymaniu człowieka w stanie dobrego zdrowia. Z tego punktu widzenia najważniejsze wydają się być dwa rodzaje profilaktyki, które powinny być stosowane łącznie:
- pierwotna - polegająca na zapobieganiu wystąpienia choroby
- wtórna - rozumiana, jako zespół działań, szczególnie diagnostycznych, ale i leczniczych, które mają na celu wykrycie i leczenie choroby we wczesnym stadium rozwoju (bezobjawowym). Elementem wtórnej profilaktyki są badania przesiewowe.
Działania profilaktyczne, szczególnie w aspekcie chorób onkologicznych, stwarzają pacjentom szansę na całkowite zlikwidowanie zagrożenia w przypadku wykrycia i usunięcia tzw. "stanów przedrakowych" lub na dłuższe przeżycie w sytuacji wykrycia nowotworu we wczesnej fazie rozwoju. Cytologia jest podstawowym badaniem przesiewowym stosowanym w profilaktyce raka szyjki macicy. Jest to metoda bezpieczna, bezbolesna, relatywnie łatwa do przeprowadzenia i tania.
Nie wiadomo, jaki jest optymalny wiek kobiet do rozpoczęcia przesiewowych badań cytologicznych.
Wg aktualnych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) badanie cytologiczne należy wykonywać u wszystkich kobiet po ukończeniu 25 roku życia (najpóźniej w wieku 30 lat) lub nie później niż 3 lata po inicjacji seksualnej (jeżeli doszło do wczesnego rozpoczęcia życia seksualnego). Pierwsze trzy badania należy wykonać w odstępie rocznym.
Wg wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Ginekologicznego przesiewowe badania cytologiczne należy wykonywać u wszystkich kobiet od 21 roku życia. Do 30 roku życia powinny być przeprowadzane co 2 lata.
Jeżeli pierwsze trzy kolejne badania cytologiczne miały prawidłowe wyniki i kobieta nie ma czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy oraz jest w wieku > 30 lat, kolejne badania mogą być wykonywane co 3 lata. Oczywiście badanie to można wykonywać częściej (np. co roku) na życzenie pacjentki, ale nie jest to obowiązkowe.
Kobiety, które są w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy powinny mieć koniecznie badanie cytologiczne wykonywane co roku.
Które kobiety obowiązkowo powinny wykonywać badanie co roku?
Do tej grupy należą:
- Kobiety, u których poprzednio wykonane badanie cytologiczne miało ograniczoną wartość diagnostyczną (np. z powodu obecności stanu zapalnego, krwi, braku komórek strefy przekształceń itp.)
- Kobiety leczone z powodu obecności nieprawidłowych komórek nabłonka w badaniu cytologicznym (dysplazja nabłonka szyjki macicy średniego lub dużego stopnia tzn. CIN2, CIN3).
- Kobiety leczone wcześniej z powodu raka szyjki macicy
- Kobiety z potwierdzoną infekcją HPV typu onkogennego (HPV - wirus brodawczaka ludzkiego)
- Kobiety z niedoborem odporności (np. z powodu przyjmowania leków immunosupresyjnych)
- Kobiety zakażone HIV
W wybranych przypadkach lekarz ginekolog może zalecić wykonywanie badania cytologicznego częściej, niż co roku.
W trakcie ciąży można bezpiecznie przeprowadzać badania cytologiczne.
Badania cytologiczne należy prowadzić do ukończenia przez kobietę 59 lat (wg wytycznych PTG) lub 65-70 lat, jeżeli co najmniej ostanie trzy kolejne badania były prawidłowe i nie zaobserwowano negatywnych wyników badania przez ostatnie 10 lat (wg wytycznych amerykańskich).
Co kryję się pod nazwą "cytologia"?
Cytologia to badanie diagnostyczne polegające na ocenie mikroskopowej rozmazu komórek nabłonka z części pochwowej tarczy i z kanału szyjki macicy. Komórki nabłonka powinny być pobrane przez lekarza lub specjalnie przeszkoloną położną tuż po założeniu wziernika, a przed badaniem ginekologicznym i ewentualnym badaniem ultrasonograficznym z wykorzystaniem sondy dopochwowej. Po ocenie części pochwowej tarczy szyjki macicy, specjalną szpatułką lub szczoteczką albo łącznie za pomocą obydwu tych narzędzi pobierane są oddzielnie, komórki z części pochwowej tarczy (szpatułka), strefy przejściowej i kanału szyjki macicy do głębokości ok. 1 cm (szczoteczka). Następnie lekarz ginekolog lub położna , przenosi i równomiernie rozprowadza pobrany materiał na szkiełku podstawowym (mikroskopowym), a następnie natychmiast utrwala preparat poprzez zanurzenie szkiełka na 10 minut w roztworze 96% alkoholu lub przy pomocy specjalnego utrwalacza w aerozolu. Tak przygotowany materiał przesyłany jest do pracowni badań cytologicznych, gdzie preparat jest specjalnie barwiony i oglądany przez cytotechnika oraz lekarza specjalistę. Ocenę otrzymujemy zwrotnie, jako wynik cytologii.
Jak przygotować się do badania?
Przede wszystkim należy pamiętać, że badanie nie może być wykonane podczas krwawienia miesiączkowego.
Na 3-4 dni przed badaniem należy wstrzymać się od kontaktów seksualnych oraz w tym czasie nie powinny być podawane leki dopochwowe. Należy ograniczyć nadmierne zabiegi higieniczne w obrębie pochwy (irygacje, płukanie pochwy). Nieprzestrzeganie powyższych zaleceń może prowadzić do uzyskania niemiarodajnego wyniku.
Jaki może być wynik cytologii?
W aktualnym systemie klasyfikacji rozmazów cytologicznych (system Bethesda 2001) możemy otrzymać następujący wynik:
- prawidłowy
- nieprawidłowy:
- LSIL (ang. Low-grade Squamous Epithelial Lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia
- HSIL (ang. High-grade Squamous Epithelial Lesion) – śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia
W sytuacji, gdy osoba oceniająca rozmaz pod mikroskopem nie może jednoznacznie zakwalifikować ocenianych komórek do którejkolwiek z wyżej wymienionych grup utworzono dodatkowe kategorie:
- AGUS (ang. Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) - nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego trudne do jednoznacznej interpretacji
- ASC (ang. Atypical Squamous Cells) - nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego, które podzielono z kolei na podkategorie ASC-US (ang. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) - trudne do jednoznacznej interpretacji i ASC-H (ang. Atypical Squamous Cells – cannot exclude HSIL) - nie można wykluczyć zmiany śródnabłonkowej dużego stopnia.
Najstarszym i wciąż stosowanym (w niektórych ośrodkach) systemem oceny rozmazów cytologicznych jest klasyfikacja Papanicolau 1943 dzieląca rozmazy cytologiczne na 5 grup (oznaczanych cyframi rzymskimi I-V). Wynik: I grupa lub II grupa świadczy o braku nieprawidłowych komórek w wymazie i jest uznawany za prawidłowy, pozostałe świadczą o wykryciu nieprawidłowych komórek nabłonkowych (klasy III i IV) lub komórek raka szyjki macicy (klasa V), które wymagają dalszej diagnostyki i/lub leczenia.
Jakie jest postępowanie w zależności od wyniku?
System Bethesda odnosi się również do jakości rozmazu i zazwyczaj na początku wyniku znajdziemy informację czy przekazany materiał był miarodajny czy też nie. W przypadku, gdy znajdziemy adnotację: "wynik niemiarodajny", badanie należy powtórzyć.
W zależności od wyniku cytologii lekarz wprowadza stosowne postępowanie.
Jeśli wynik badania jest prawidłowy (obraz prawidłowy wg Bethesda) zalecane jest kolejne badanie kontrolne w stosownym czasie, najlepiej wg zaleceń PTG. W Polsce dla wyników: grupa I i II wg Papanicolau zaleca się wykonanie ponownego badania cytologicznego po roku.
Jeśli wynik badania został oznaczony, jako LSIL, HSIL, ASC-H należy wykonać:
- badanie kolposkopowe (badanie polegające na oglądaniu ścian pochwy i części pochwowej szyjki macicy przy pomocy specjalnego aparatu - kolposkopu wyposażonego w źródło światła, który umożliwia oglądanie obrazu w powiększeniu oraz z zastosowaniem różnych metod zwiększających kontrast oglądanej zmiany).
- kolejne badania cytologiczne co 6 miesięcy
- badanie histopatologiczne (biopsja - pobranie wycinka tkanek z podejrzanej zmiany i ocena pod mikroskopem):
- natychmiast - w przypadku HSIL
- jeżeli kolejne badania cytologiczne są nieprawidłowe (2-4 kolejne badania) - w przypadku LSIL, ASC-H
Jeżeli został uzyskany wynik ASC-US, w zależności od doświadczeń lekarza i jego oceny konkretnej pacjentki zaleca się wykonanie:
- testu identyfikacyjnego DNA HPV (test wykrywający wirusa brodawczaka ludzkiego) i/lub
- kolposkopii i/lub
- ponownego badanie cytologicznego po upływie 3-6 miesięcy (w zależności od nasilenia zmian w preparacie i/lub obrazu klinicznego)
Wynik cytologii podany, jako grupa wg Papanicolau o nr III, IV i V jest wskazaniem do wykonania kolposkopii i podjęcia dalszych działań w zależności od jej wyniku.
Opracowała:
Lek. med. Marzena Jankowska
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
ul. Banacha 1a, Warszawa
Na podstawie:
- Bręborowicz GH, Położnictwo i ginekologia t2, PZWL, 2010.
- Przesiewowe badania cytologiczne w kierunku raka szyjki macicy. Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists nr 109, grudzień 2009, Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2010/02.
- Spaczyński M i wsp. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki, profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy. Przegląd Menopauzalny 2006; 10(4): 198-201
Data utworzenia: 2011-10-01
Data aktualizacji: 2011-10-01
2011-10-EDU-1941
Każda kobieta oprócz regularnych wizyt u lekarza ginekologa, powinna również okresowo kontrolować ogólny stan swojego zdrowia u lekarza pierwszego kontaktu. Wizyty te są szczególnie ważne, gdy kobieta wchodzi w okres przekwitania (tzn. kiedy przestaje regularnie miesiączkować), który wynika z wygasającej z wiekiem czynności jajników.
Przekwitanie dotyczy kobiet w wieku od 45 do 53 roku życia. W Polsce wiek kobiet, w którym występuje menopauza (ostatnie krwawienie miesiączkowe) wynosi 49 lat +/- 4 lata. Z uwagi na to, że jajniki przestają spełniać swoją funkcję "fabryki" żeńskich hormonów płciowych,
w organizmie kobiety zachodzi wiele zmian nie tylko dotyczących układu rozrodczego. Dlatego też konieczne stają się wizyty kontrolne u lekarza chorób wewnętrznych.
Jednym z badań, które, w momencie kiedy zgłasza się do niego kobieta w wieku okołomenopauzalnym, powinien zlecić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest lipidogram.
Badanie to określa, w jakim stanie jest gospodarka tłuszczowa naszego organizmu.
W ramach badania oznaczane są:
- stężenie cholesterolu całkowitego;
- stężenie cholesterolu HDL, tzw. "dobrego cholesterolu";
- stężenie cholesterolu LDL, tzw. "złego cholesterolu";
- stężenie trójglicerydów.
Normy dla poszczególnych frakcji lipidów są następujące:
- dla stężenia cholesterolu całkowitego < 190 mg/dl (< 5,0 mmol/l);
- dla stężenia frakcji cholesterolu HDL (pamiętajmy że im wyższa wartość tym lepszy wynik) dla mężczyzn > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l), dla kobiet zaś to > 46 mg/dl (> 1,2 mmol/l);
- dla stężenia frakcji cholesterolu LDL (im niższe wartości tym lepszy wynik) < 115 mg/dl (< 3,0 mmol/l);
- dla stężenia trójglicerydów < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l).
Należy pamiętać, iż wskazane normy dla poszczególnych frakcji są wartościami przybliżonymi i mogą się różnić w zależności od laboratorium oraz stosowanej metody diagnostycznej.
W takich przypadkach należy odnosić się do norm podanych na wydruku wyniku z laboratorium.
Przy wykonywaniu lipidogramu ważne jest, aby badanie wykonywać na czczo (tj. po co najmniej 8 godzinach przerwy od ostatniego posiłku). Jeśli badanie planujemy wykonać rano wskazane jest, aby ostatni posiłek w dniu poprzedzającym badanie był lekkostrawny.
Dlaczego tak istotne jest oznaczanie lipidogramu?
Zaburzenia gospodarki lipidowej są jednym z głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego takich, jak: zawał serca czy udar mózgu. Jednym z elementów profilaktyki tych niebezpiecznych dla zdrowia i życia chorób jest regularne badanie stężenia lipidów we krwi. W razie wykrycia nieprawidłowości należy rozpocząć leczenie dietetyczne i/lub farmakologiczne.
Opracowała:
Lek. med. Marzena Jankowska
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
ul. Banacha 1a, Warszawa
Na podstawie:
- Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej – wersja skrócona. Kardiologia Polska 2008; 66: 4 (supl. 1)
- Bręborowicz G, Położnictwo i ginekologia, PZWL, 2010
Data utworzenia: 2011-09-01
Data aktualizacji: 2011-09-01
2011-09-EDU-1855